附件2：     

心理危机干预监控信息表

姓名

学号

学院

性别

年龄

民族

宿舍

联系方式

家庭联系人及电话

基本情况说明

同学反映情况

                                           

辅导员谈话记录

签字：        日期：

心理访谈记录

                                        签字：        日期：